半月板を痛めた膝でキックの踏み込みをするとき｜半月板損傷と運動療法の試験

帰りの電車で座席から立とうとすると、練習で踏み込んだ膝の重さが気になっています。画像で見つかった半月板の傷を手術せずに運動でみてよいのかという迷いに対し、Kise（2016）は『指導つきの運動療法を治療の選択肢として考える』ことを後押しする結論を述べています。中年の変性による半月板の断裂では運動療法が選択肢になりますが、キックの踏み込みを続ける判断には、傷のきっかけと膝の引っかかりの評価も必要です。 半月板は膝の骨の間でクッションの役目を担う軟骨で、年齢とともに傷む「変性による断裂」と、ひねって裂ける「外傷による断裂」では、治療を考える前提が違います。

画像に傷が写ると、踏み込むたびに裂け目が広がるように感じるかもしれません。逆に、運動療法と手術に大きな差がないと聞けば、いつものキックボクシングを続ければよいとも受け取りがちです。研究が比べたのは、診断された人への指導つきの治療と手術であり、痛む膝で自由に蹴り続ける練習ではありません。まず画像の意味を確かめ、治療の比較と練習への復帰を順に考えると、自分の膝について確かめたい点が具体的になります。

要点

• 画像の傷と症状は一致せず、Englund（2008）では半月板の断裂があっても痛みなどのない人がいました。
• Kise（2016）とNoorduyn（2022）は、中年から高齢の変性断裂で、指導つきの運動を治療の選択肢にする結果でした。
• Sihvonen（2013）では部分切除と偽の手術に差がなく、Gauffin（2014）では運動への手術の追加が痛みの改善で有利でした。
• Beaufils（2017）は外傷による断裂で半月板を残すことを重視し、強い引っかかりは早めの治療判断の対象としています。

半月板損傷の運動を考える前に、画像と症状を結びつける

半月板の傷を見つける検査と、その傷が今の痛みに関わっているかを判断する診察は、役割が異なります。磁気を使って膝の内部を画像にするMRIは、痛みのない人にも断裂を見つけます。Englund（2008）は、膝の症状の有無によらず選んだ中高年と高齢の一般住民の右膝を調べ、半月板の変化が年齢とともに多くなると報告しました。症状があるから画像を撮った患者だけの研究ではない点が、この結果を読む鍵です。

Englund（2008）では、半月板に断裂のあった人の61%は、前の月に痛み・うずき・こわばりを経験していませんでした。画像で断裂や損傷が見つかった割合は、50〜59歳の女性で19%、70〜90歳の男性で56%でした。これらは年齢と性別の異なる集団の値であり、キックをする人のけがの割合ではありません。無症状の断裂があるという結果は、画像の傷だけを根拠に、その日の膝の痛みの原因や練習の可否を決めない理由になります。

診察で整理したいのは、踏み込みでひねった直後から痛んだのか、明確なきっかけなく徐々に気になったのかという経過です。さらに、痛くて動きを控えている状態と、何かが挟まったように膝が伸びない状態では、困り方が違います。画像の結果に加え、どの動作で止まるかを言葉にすると、生活や練習で起きている問題を伝えやすくなります。Beaufils（2017）の総説も、変性による損傷と外傷による断裂を別に扱い、強い引っかかりのある場合には治療判断を早める立場です。

指導つきの運動療法は、部分切除とどう違ったか

Kise（2016）は、内側半月板の変性による断裂が画像で確かめられた中年の人を対象にした無作為化比較試験です。これは、くじ引きのように治療の組を分け、もともとの体の状態などが結果に影響しすぎないように比べる方法です。比較したのは指導つきの運動療法と、関節鏡という細いカメラを使って半月板の一部を切る部分切除でした。対象は、膝の関節が変形する病気が画像ではっきりしていない人で、急なけがで半月板が裂けた若い人ではありません。

Kise（2016）では、2年後の膝の痛み・症状・スポーツでの働き・生活の質をまとめた点数の変化に、意味のある差はありませんでした。群の差は0.9点、95%信頼区間は-4.3〜6.1点でした。信頼区間は推定の不確かさを表す幅で、この結果では、手術がはっきり優れている方向にも運動が優れている方向にも絞られていません。短期の太ももの筋力については、運動療法の群のほうが改善しました。

ただし、運動から始めた全員が、そのまま同じ治療だけを続けたわけではありません。Kise（2016）では、運動療法に割り当てられた人の19%が、2年の追跡中に手術へ移りました。この移行には上乗せの効果がみられず、「後から手術すればさらに良くなる」という結果でもありませんでした。運動療法を選ぶことは、膝の状態を評価せず放置することではなく、この試験では途中で治療を見直す人も含めて経過が追われています。

偽の手術との比較と、長い追跡でわかったこと

手術後に楽になったという変化だけでは、半月板を切った処置そのものがどれだけ効いたかは決まりません。治療を受けた期待や、その後の生活の変化も、痛みの評価に関わります。Sihvonen（2013）は、変性による内側半月板の断裂の症状があり、変形性膝関節症のない35〜65歳の146人で、部分切除と切ったふりをする偽の手術を比較しました。患者と結果を評価する側に割り当てを知らせない二重盲検という方法で、処置による違いを調べています。

Sihvonen（2013）では、膝の機能を評価する点数の改善は部分切除群で21.7点、偽手術群で23.3点でした。群の差は-1.6点、95%信頼区間は-7.2〜4.0点で、部分切除が優れる結果ではありませんでした。運動後の痛みも両群で同じくらい改善し、追加の膝の手術を要した人数や重い有害事象にも差がみられませんでした。これは手術に害がないという意味ではなく、症状の改善を切除の効果だけで説明することを難しくする比較です。

長く経過を見たNoorduyn（2022）は、変性断裂のある45〜70歳の321人で、運動を中心とした理学療法と部分切除を比較しました。理学療法は、体の動きや筋力を改善するための治療で、この試験では5年後も、本人が答える膝の機能の点数で手術に劣らない結果でした。群の差は3.5点、95%信頼区間は0.7〜6.3点で、あらかじめ決めた「劣らない」とする範囲に収まっています。点数が完全に一致したのではなく、手術群の改善がわずかに大きくても、治療選択を変えるほどの不利とは判定されなかったという結果です。

手術を加えたほうが痛みは改善した試験もある

運動療法と手術の研究は、すべて同じ答えではありません。Gauffin（2014）は、理学療法を受けても半月板の症状が続いていた中年の人で、運動プログラムだけの群と、運動に関節鏡手術を加える群を比較しました。痛みの点数の改善は手術を加えた群のほうが大きく、群間差は10.6点、95%信頼区間は3.4〜17.7点でした。運動だけでは十分かという問いに対し、この試験は追加の手術に利益がある方向の結果です。

この差を、Kise（2016）の結論を取り消す数字として扱うのも適切ではありません。Kise（2016）は運動療法と部分切除を比較し、痛み以外にスポーツでの働きや生活の質もまとめて評価しました。Gauffin（2014）は運動に手術を足す比較で、改善をみた指標は痛みです。さらに、Sihvonen（2013）と違って偽手術を比べる相手に置いておらず、手術を受けたという認識の影響を同じ方法で除いてはいません。

膝が伸びない状態と、踏み込みを戻す判断

膝の痛みが軽くても、引っかかって伸びなくなる状態は、痛みの強さだけで扱う問題ではありません。関節が引っかかって動かなくなる状態をロッキングと呼びます。Beaufils（2017）は、こうした機械的な症状が強い場合、通常の経過観察より早く手術を検討することを述べています。運動療法の試験を理由に、引っかかった膝を自力で何度もひねって動かそうとするのは避ける場面です。

同じ総説は、外傷による断裂では半月板を縫って残すこと、または切らずに置くことを優先しています。切除と縫合は同じ手術ではなく、残せる組織をどう扱うかという問いが加わります。Beaufils（2017）は研究をまとめて治療の考え方を述べた専門家の総説で、新たに治療を割り当てた比較試験ではありません。変性断裂で切除が運動を上回らなかった結果だけから、外傷でも縫合が不要だとは決められません。

踏み込みや、軸足を中心に向きを変えるピボットは、日常の歩行と同じ課題ではありません。打つ側の脚だけでなく、支える側の膝でどの動作が問題になるかも、復帰の判断には関わります。Kise（2016）は膝の症状やスポーツでの働きを評価しましたが、キックの本数や軸足のひねりを段階的に戻す方法を比べた試験ではありません。したがって、治療として運動を選べることと、今の踏み込みを同じ強さで続けることの間には、動作ごとの評価が必要です。

踏み込みを戻す間に使う記録と見直し

運動再開を認められた範囲で、自分の記録の期間を4週間に決めます。これは治療の完了期限や、キック復帰の効果が確かめられた期間ではなく、練習と膝の反応を結びつけるための区切りです。以下はKise（2016）の症状・機能の評価と、Beaufils（2017）の強い機械的症状を重視する考え方を、日々の確認に移した項目です。痛みの0〜10は自分の変化を残す物差しとし、数値だけで続行を許可する境目にはしません。

• 踏み込みの本数と、練習前・直後・翌朝の膝の痛みを0〜10で同じ欄に記録します。Kise（2016）が痛みとスポーツでの働きを併せて評価したように、痛みだけでなく、踏み込めた動作と避けた動作も添えます。4週間を通して同じ書式にし、練習の途中でやめた場合も、そこまでの本数を残します。
• 軸足でひねる動作はほかの踏み込みと別に本数を数え、週ごとに前の週と翌朝の反応を見比べます。少しずつ戻す範囲は診療で決めた運動の範囲内とし、膝が急に伸びない、引っかかって動かない、腫れが翌日も引かない場合は練習をやめます。Beaufils（2017）が早めの治療判断の対象とした強い引っかかりは、痛みの数字が低くても記録して評価につなげます。
• 週ごとの見直しでは、本数を増やせたかだけでなく、日常で膝を伸ばす動作と翌朝の腫れを同じ記録で確認します。Kise（2016）では運動療法群の19%が後で手術に移ったため、症状が改善しない経過は治療の再評価で伝える材料になります。この割合を自分の手術の確率とせず、4週間の途中でも引っかかりや腫れが出た時点で記録を持って受診します。

よくある質問

MRIで半月板に傷があったら、手術が必要ですか

画像に傷があるという理由だけで手術が決まるわけではありません。Englund（2008）では症状のない断裂も見つかり、Kise（2016）では中年の変性断裂に指導つき運動療法を選ぶ根拠が得られています。診察では、痛みの始まり方、膝の動かしにくさ、強い引っかかりを画像と合わせて評価します。外傷で裂けた場合は、半月板を残す治療が検討の中心になります。

手術と差がないなら、ミット打ちをリハビリにしてよいですか

指導つき運動療法と、普段のミット打ちは内容が異なります。Kise（2016）の運動療法では太ももの筋力に短期の改善がありましたが、踏み込みを伴う打撃練習への置き換えを試したものではありません。医療者に伝えるときは、単に運動したいと述べるより、蹴る側と支える側のどちらが痛むか、踏み込みと方向転換を含むかを具体的に説明すると、再開したい動作が伝わります。

引っかかる感じがあれば、すべて手術になりますか

Beaufils（2017）が早めの検討を挙げるのは、引っかかりなどの機械的症状が強い場合です。Gauffin（2014）では、症状の経過や引っかかりの有無で結果が変わらず、感じ方だけから手術の効果を選別する結果ではありませんでした。音や違和感があることと、膝が伸びず動かないことを区別して伝えます。特に動かなくなった状態では、練習を繰り返して確かめるより膝の状態の評価を優先します。

この記事の限界

半月板の運動療法を比べたKise（2016）やNoorduyn（2022）は主に中年以降の変性断裂を対象とし、踏み込みやピボットを含む打撃系への復帰手順は直接検証していません。手術の追加が痛みの改善で有利だったGauffin（2014）もあり、比較相手と評価項目はそろっていません。

膝が急に伸びない、引っかかって動かない、腫れが翌日も引かない場合は練習をやめ、整形外科で評価を受けます。その際は、ひねったきっかけの有無、症状が始まった時期、踏み込み後の引っかかりと腫れを伝えます。若い人の外傷による断裂で、治療後にキックの踏み込みを段階的に戻す方法と再受傷の関係を確かめる試験はこれから組まれる段階です。

参考文献

1. Kise NJ. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016;354:i3740.
2. Sihvonen R. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013;369(26):2515-2524.
3. Noorduyn JCA. Effect of Physical Therapy vs Arthroscopic Partial Meniscectomy in People With Degenerative Meniscal Tears: Five-Year Follow-up of the ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220394.
4. Englund M. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-1115.
5. Gauffin H. Knee arthroscopic surgery is beneficial to middle-aged patients with meniscal symptoms: a prospective, randomised, single-blinded study. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(11):1808-1816.
6. Beaufils P. The knee meniscus: management of traumatic tears and degenerative lesions. EFORT Open Rev. 2017;2(5):195-203.

よくある質問

あわせて読みたい

• 大人になってからパンチやキックは身につくか｜年齢と動きの覚え方の研究
• 痛みを抱えたままキックボクシングを続けてよいか｜痛みを目安に練習量を決める研究
• 鏡の自分の体が気になる女性のボクササイズ｜運動と体の見え方（ボディイメージ）の研究